Como consertar recusas do Medicare quando você tiver uma reivindicação anterior de indenização trabalhista no Texas

Mas minha reclamação de compensação de trabalhadores está fechada!

Recebo várias ligações por dia de pessoas com o mesmo problema. Eles estão no Medicare e tentando fazer tratamento no consultório médico, fazer uma cirurgia ou obter aprovação para serviços como Hospice. Do nada, eles ouvem uma declaração chocante:

Chegando a lugar nenhum rápido

Eles ligam para o Medicare: o Medicare confirma que eles têm um pedido de compensação dos trabalhadores em aberto em seu arquivo. Eles então são informados de que devem ligar para a seguradora e receber um comprovante por fax da data de encerramento do sinistro.

Em todos os estados, exceto no Texas, isso geralmente pode ser feito. No entanto, no Texas, na maioria dos casos, não.

Compreendendo as leis trabalhistas do Texas

O Código Trabalhista do Texas 408.055 (b) e 408.021 (d) proíbe o pagamento de benefícios médicos para pedidos de indenização trabalhista.
A Lei de Compensação dos Trabalhadores do Texas permite que os funcionários lesionados recebam todos os cuidados de saúde razoavelmente relacionados à lesão indenizável, e esses benefícios não podem ser limitados ou encerrados por um acordo ou acordo.

Noções básicas sobre Medicare vs. compensação de trabalhadores

Seção 111 Relatórios obrigatórios: O Medicare exige que as seguradoras de acidentes de trabalho relatem pedidos de compensação de trabalhadores que atendam aos seguintes critérios:

Independentemente da data inicial da lesão, todas as reivindicações de compensação dos trabalhadores que estão ativas (abertas) a qualquer momento após 01/01/2010 que tenham QUALQUER um dos seguintes:

Mais de $ 750 no total de benefícios médicos pagos.
QUALQUER pagamento / reembolso feito ao reclamante.
Mais de 7 dias de tempo perdido.

O que eu deveria fazer?!

A pergunta é sempre: "Se eu não posso encerrar meu sinistro, como vou conseguir tratamento?" Este tem sido um debate contínuo para o incontável número de pessoas que enfrentam esse problema e para os advogados e empregadores que tentam ajudá-los.

Quase todos atribuem a responsabilidade ao Medicare, supondo que haja um problema que precisa ser corrigido. Isso foi exibido em 31 de julho de 2014, quando o Comissário do Departamento de Seguros do Texas, Divisão de Compensação de Trabalhadores, Rod Bordelon, escreveu uma carta ao Administrador do CMS, junto com a Delegação do Congresso do Estado do Texas.

A carta implorava ao CMS, pedindo-lhes uma solução para as negações, mas infelizmente as negações e frustração continuaram.

Culpa Equivocada

Depois de vários anos lutando contra o Medicare, descobri algo que é amplamente esquecido. A culpa não é do Medicare, mas dos provedores.

O Medicare tem requisitos de cobrança muito específicos que todos os provedores devem seguir ao enviar contas para reembolso. Eles são descritos no Manual de faturamento do Medicare.



COBERTURA	QUEM PAGA	TRATAMENTO PRESTADO	REQUERIMENTO
MEDICARE	Medicare	Não relacionado ao trabalho	Nenhum
COMP TRABALHADORES	Comp. Trabalhadores	Tratamento para uma lesão de trabalho	Deve estar relacionado à lesão do vaso sanitário
AMBOS	Medicare	Não relacionado ao trabalho	Deve identificar os serviços não relacionados ao registro MSP aberto
AMBOS	Comp. Trabalhadores	Tratamento para uma lesão de trabalho	Nenhum

Como enviar contas não relacionadas ao registro de acidente do Open MSP

No campo Observações, indique: "Serviços não relacionados ao registro de acidentes MSP 15 (compensação dos trabalhadores) ativo."
Não relate o código de ocorrência 04 ou códigos de diagnóstico relacionados ao WC na reclamação. (Você pode precisar entrar em contato com a seguradora de acidentes de trabalho para verificar os códigos de diagnóstico de lesões compensáveis para garantir que você não os esteja usando em seu sinistro)

E quanto a outros estados?

Cada estado tem suas próprias leis em relação a quando os pedidos de indenização trabalhista podem ser encerrados. No entanto, independentemente do estado, se você estiver lidando com um problema semelhante, essas diretrizes de cobrança não são específicas do Texas. Eles podem ser usados em qualquer instância em que o registro MSP ainda esteja ativo.

Se você estiver lidando com outros tipos de seguro:

Você deve alterar o número MSP na Etapa 1 de forma adequada.
Um código de ocorrência diferente seria aplicado na Etapa 2.

Coisas que os provedores do Texas devem evitar

Dizendo ao beneficiário para entrar em contato com o Medicare e encerrar o pedido antes que o tratamento seja realizado.
Considerar os beneficiários financeiramente responsáveis, incluindo transformá-los em cobranças de cobranças negadas pelo Medicare.
Recusar-se a entrar com um recurso de acordo com as diretrizes de cobrança do Medicare.

A luta pelos beneficiários do Medicare

A boa notícia é que, se você está tendo esse problema, não é responsável pelas cobranças. No entanto, pode ser difícil fazer com que alguns provedores corrijam seu faturamento. Pela minha experiência, posso dizer que ligar para o Medicare não resolverá o seu problema. O faturamento deve ser tratado com cada provedor / instalação com que você trata.

Uma história de minha experiência

Vários anos atrás, recebi uma ligação de uma família que tinha esse problema com a mãe. Ela estava muito doente com câncer e tentava entrar no hospício. Anteriormente, ela trabalhava no setor de alimentação e cortou o dedo durante o trabalho. Ela não tratava do ferimento há mais de 10 anos. O hospício não entendia as leis do Texas e como cobrar do Medicare nesta situação, então eles negaram sua entrada. Ela morreu com uma quantidade desnecessária de dor e nunca foi permitida no hospício. A família ficou arrasada.

Esse problema afeta muito a vida dos beneficiários do Medicare e, muitas vezes, de suas famílias. Não consigo calcular o número de pessoas com quem falei e ajudei ao longo dos anos que estiveram nessa situação.