Transcrever relatórios de autópsia

Como esta pintura de 1632 observa, as autópsias já acontecem há centenas de anos.

Rembrandt, foto PD, via WikiMedia Commons

Autópsia e transcrição médica

Cada especialidade em medicina tem seu próprio conjunto "usual" de palavras do vocabulário, embora possa haver uma certa sobreposição entre as especialidades. Por exemplo, seria de se esperar encontrar pelo menos parte da terminologia para cardiologia na medicina pulmonar simplesmente porque, com muita frequência, há um entrelaçamento da mecânica do corpo em relação a ambos os sistemas. Também pode haver algum cruzamento entre esses dois sistemas do corpo quando se refere ao coração e às condições que afetam esse órgão.

A autópsia é uma especialidade da medicina clínica em que o MT não temperado pode encontrar alguns obstáculos. Embora a terminologia dessa especialidade possa ser encontrada nas seções de patologia de alguns dicionários médicos, a terminologia pode ser muito difícil quando se tenta aprender o "jargão" da autópsia.

Este autor, como um instrutor online de terminologia médica, achou muito frustrante direcionar os alunos a recursos confiáveis especificamente para a transcrição de relatórios de autópsia. Alguns serviços de transcrição oferecem estágios nesta especialidade da medicina, que é altamente técnica e considerada como material de nível 2 pela maioria.

Compreender os objetivos da autópsia e a linguagem da medicina que a cerca ajuda muito a preparar alunos e MTs para a transcrição de relatórios. Ao contrário da concepção da maioria das pessoas, todas as autópsias não são criadas iguais.

Tipos de autópsia

Existem basicamente dois tipos diferentes de autópsias, embora cada uma possa ser realizada de forma abreviada ou extensa. Os dois tipos diferem porque as circunstâncias em torno da morte são diferentes.

Autópsia Clínica. Este é o tipo de autópsia realizada quando alguém morre em um hospital e há uma dúvida quanto à causa da morte. Por exemplo, um paciente que parecia bem e se recuperava após a cirurgia, mas repentinamente teve uma parada cardíaca e morreu. O resultado é "provavelmente" uma embolia pulmonar, mas uma autópsia precisa ser feita para confirmar isso.

Autópsia Forense. Este é o tipo de autópsia realizada em uma pessoa não identificada encontrada morta na floresta, uma pessoa identificada encontrada três dias depois de morrer em sua casa ou o tipo de autópsia realizada em uma vítima de esfaqueamento ou de arma de fogo. Os detalhes da autópsia são geralmente muito completos e também podem incluir evidências trazidas com o corpo, como objetos pessoais ou coisas encontradas na cena do crime. A evidência e a forma da morte podem ser usadas como comprovação em casos criminais e devem ser amplamente documentadas.

O que as autópsias nos dizem

Em termos mais simples, as autópsias fornecem as seguintes informações:

O que. O que matou a pessoa
Quando. Quando a pessoa morreu - hoje ou na semana passada?
Por quê. Houve lesões ou condições contribuintes?

A forma de morte também é de grande importância e é sempre uma das seguintes:

Natural
Acidental
Homicídio
Suicídio
Indeterminado

Esta tela a óleo de 1890 retrata a autópsia.

E. Simonet, PD-Art, via Wikimedia Commons

Anatomia de um relatório de autópsia

A maioria dos relatórios de autópsia hoje segue um formato. Este formato pode variar dependendo da instituição, mas geralmente contêm relativamente a mesma coleção básica de informações.

Também deve ser observado aqui que os legistas podem realizar autópsias (e geralmente fazem), mas os legistas também podem realizá-las. Ao contrário dos legistas (que geralmente são médicos com formação em patologia forense), os legistas podem ser o mecânico do posto de gasolina local em uma área rural com formação médica, mas não um médico. A maioria dos legistas são médicos, mas, em alguns casos, as autópsias são confiadas a alguém que tem outro emprego em tempo integral. Seus relatórios, é claro, provavelmente seriam menos técnicos do que, digamos, os de um legista em Nova York.

Componentes básicos do relatório de autópsia (a maioria fará parte de cada relatório):

Folha de rosto para autópsia. Informações gerais, como causa da morte.
Resumo histórico. Detalhes do que ocorreu antes da morte da pessoa.
Tipo de exame, data, hora, local, assistentes e participantes. Especificações do exame.
Apresentação, roupas, objetos pessoais, itens associados. Como o corpo chegou.
Evidência de intervenção médica. Intubação, desfibrilação, cardioversão, etc.
Alterações pós-morte. Rigor mortis, livor mortis, putrefação, etc.
Estudos de imagem pós-morte. TC ou ressonância magnética para determinar se a autópsia é necessária.
Identificação. Cicatrizes, tatuagens, cicatrizes cirúrgicas, altura, peso, etc.
Evidência de lesão. Ferimentos de arma de fogo, ferimentos de faca, ossos quebrados, etc.
Exame Externo. Condições do corpo (que afetam os preparativos para o funeral).
Exame interno. Inspeção de órgãos em busca de sinais de doenças, traumas, etc.
Listagem de cassetes de histologia e descrições microscópicas. Amostras coletadas e registradas.
Resultados de Toxicologia, Laboratório e Procedimentos Auxiliares. Os laboratórios são executados para determinar os resultados
Diagnósticos patológicos. Diagnósticos organizados por sistema anatômico.
Resumo e comentários. Correlaciona tudo acima e determina a causa da morte
Declaração de causa da morte. Inclui descobertas de face sheet e determina a causa principal.

Títulos de segundo nível de exame externo

Alguns relatórios serão divididos por títulos observados abaixo para definir mais claramente os resultados de um exame externo. Geralmente, são mais comuns em autópsias forenses.

Geral: descoloração, odor, hidratação, habitus corporal e distribuição do cabelo
Cabeça: achados no couro cabeludo, testa, cavidade nasal, boca, etc.
Pescoço: massas, cicatrizes, escoriações, contusões, marcas como marcas de ligadura
Torso: seios, genitais, regiões inguinais, frente e costas do tronco, nádegas
Extremidades superiores: cotovelos, pulsos, antebraços, dedos, mãos
Extremidades inferiores: coxas, joelhos, pernas, tornozelos, pés e dedos dos pés
Evidência de lesão: detalhes de lesões externas ou ausência de lesão
Resumo: achados gerais do exame externo

Títulos de segundo nível de exame interno

Da mesma forma, às vezes em autópsias mais completas, o exame interno será dividido em títulos para registrar mais facilmente as descobertas de uma maneira organizacional.

Torso: descrevendo órgãos / tecidos pélvicos, abdominais e torácicos (veja abaixo)
Cabeça: descrevendo o cérebro, dura, couro cabeludo, crânio, etc.
Pescoço e faringe : descrevendo os vasos do pescoço, língua, faringe, etc.
Coluna e medula espinhal: descrevendo a medula e a coluna vertebral, se necessário.
Dissecção adicional: descreve áreas específicas como placenta ou músculo.

Devido ao grande tamanho / categoria do torso, pode haver os chamados cabeçalhos de terceiro nível apenas para o torso, como:

Método de evisceração / dissecção: como os órgãos foram removidos.
Parede do tórax, paredes do abdômen e cavidades: costelas, cavidade peritoneal, etc.
Pesos dos órgãos: quanto pesava cada órgão em gramas.
Sistema cardiovascular: descrição do coração e vasos.
Sistema respiratório: descrição dos pulmões, diafragmas, etc.
Sistema digestivo: descrição do estômago ao ânus.
Sistema hepatobiliar: descrição de órgãos como fígado, vesícula biliar, etc.
Sistema reticuloendotelial: descrição dos gânglios linfáticos, baço, medula óssea, etc.
Sistema Urogenital: descrição da bexiga, rins, órgãos reprodutivos, etc.
Sistema Endócrino: descrição da tireóide, paratireóide, glândulas adrenais, etc.

Importância do Relatório de Autópsia

Por qualquer razão que uma autópsia seja considerada necessária, o laudo da autópsia é uma informação vital e final na vida de uma pessoa. As autópsias podem ser feitas por vários motivos e, embora a maioria dos TMs ache a transcrição dos relatórios de autópsia bastante deprimente, este relatório médico em particular tem uma função vital na comunidade médica de hoje.

Considere estes pontos:

As autópsias não são feitas em todos os que morrem em um hospital: o motivo retomado dita.
Uma autópsia pode encerrar uma família quando alguém morre repentinamente.
As autópsias forenses podem determinar muitos fatores: suicídio versus homicídio.
As condições médicas ou lesões geralmente são desconhecidas, mas descobertas por uma autópsia.
A pesquisa médica é beneficiada diretamente por uma autópsia.

O que os MTs devem saber sobre os relatórios de autópsia

Além da formatação detalhada conforme observado acima, um transcritor médico deve estar ciente desses recursos necessários ao digitar relatórios de autópsia:

É necessário um forte conhecimento ou capacidade de pesquisa em anatomia e fisiologia.
Recursos de terminologia de medicina patológica são essenciais.
Os relatórios de amostra de autópsia são de grande ajuda na compreensão dos termos.
Conhecimento de toxicologia e / ou termos de laboratório é muito útil.
Da mesma forma, o conhecimento da terminologia radiológica é uma grande vantagem.

Começando, especialmente quando acabou de sair da escola, um TM pode ficar sobrecarregado ao digitar relatórios de autópsia. Novamente, deve-se observar que a transcrição da autópsia é considerada pela maioria dos critérios de Nível 2 (conforme determinado pela AHDI - Association for Healthcare Documentation Integrity), o que significa que este é um material mais sofisticado e está fora do domínio usual da TM novata.

Dito isso, com diligência e recursos e amostras adequados, a maioria dos MTs pode assimilar essa linguagem especializada da medicina. No entanto, requer muita pesquisa e exposição consistente para se tornar hábil neste ramo específico da transcrição médica.

É muito útil para os MTs encontrar recursos de terminologia confiáveis e confiáveis. Outro complemento do aprendizado é assistir a vídeos e apresentações de fontes confiáveis.

Em qualquer tipo de situação de transcrição médica, a regra padrão é continuar aprendendo, continuar pensando e, acima de tudo, continuar pesquisando e isso ficará mais fácil com o passar do tempo. Especialmente em uma área técnica como a especialidade de autópsia, MTs qualificados são muito necessários.

Autópsia Virtual

Assista ao vídeo abaixo para ver como as imagens podem ajudar no processo de autópsia.

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